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Fall des Monats
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Aus den Berichten, die von den teilnehmenden Einrichtungen in CIRS-AINS eingestellt werden, wählt die Arbeitsgruppe BDA/DGAI in regelmäßigen Abständen einen sogenannten „Fall des Monats“ aus. Unter dieser Rubrik werden Fälle veröffentlicht, die entweder in dieser oder in ähnlicher Form mehrfach aufgetreten sind und exemplarische Fehlerquellen repräsentieren oder Fälle, die als besonders bedeutungsvoll eingestuft werden. Ziel ist es, mit diesen Fällen des Monats die am Projekt teilnehmenden Einrichtungen für brisante Themen zu sensibilisieren und Warnhinweise und Verbesserungsempfehlungen/ - anregungen zu verbreiten. Die Fälle des Monats sind knapp gefasste Feedbacks mit sowohl anästhesiologischer als auch juristischer Analyse und gegebenenfalls Hinweisen auf wichtige Literatur zum jeweiligen Thema.
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Fall des Monats Oktober 2011 |
11.11.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Aufgrund verwechselter Patientenunterlagen wird vorläufige Todesfeststellung für falschen Heimbewohner ausgestellt
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Fall des Monats September 2011 |
02.11.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Operative Komplikation aufgrund von Übermüdung?
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Fall des Monats August 2011 |
17.10.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Team-Time Out entdeckt unvollständiges Osteosynthesematerial vor dem Hautschnitt
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Fall des Monats Juli 2011 |
25.08.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Vital bedrohliche metabolische Entgleisung nach Beinischämie durch Bauchlagerung
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Fall des Monats Juni 2011 |
13.07.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kommunikationsmangel führt zu Intubation bei einem Patienten mit Patientenverfügung
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Fall des Monats Mai 2011 |
20.06.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Extrem verlängerte Aufwachzeit bei einem Patienten mit Trichothiodystrophie
Befund: Wachstums- und geistige Retardierung (kommuniziert, geht zur Schule), Bewegungsstörungen und orofaciale Mißbildung, Körpergewicht etwas über 20 kg.
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Fall des Monats April 2011 |
16.06.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Unzureichende Kommunikation über die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten (EK) zwischen Blutdepot und Klinik
Eigenanamnestisch hatte der Patient bei der Prämedikation über bekannte irreguläre Antikörper nach Vortransfusion im Rahmen einer Wirbelsäulenstabilisierung über 2 Höhen berichtet. Diese Information wurde ordnungsgemäß auf dem Narkoseprotokoll und der Anforderung für die EK vermerkt. Nach Narkoseeinleitung wurden die EK in den OP bestellt, wobei sich herausstellte, dass die Differenzierung der Antikörper im Blutdepot noch nicht abgeschlossen war und somit auch noch keine EK zur Verfügung gestellt werden konnten. Die Situation endete glimpflich, da der Patient erst in der postoperativen Phase transfusionspflichtig wurde – zu einem Zeitpunkt als EKs endlich zur Verfügung standen.
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Fall des Monats März 2011 |
12.05.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
„Verlorene“ Rachentamponade verursacht Laryngospasmus
Während der OP erfolgt die Einlage einer armierten Rachentamponade. Das Rückholbändchen wird durch die chirurgischen Kollegen abgeschnitten und wird dadurch im Verlauf durch den Anästhesisten nicht mehr wahrgenommen. Nach der Extubation entwickelt der Patient eine akute Atemnot mit den klinischen Zeichen eines Laryngospasmus. Die Behandlung erfolgt gemäß Algorithmus. Die Narkose wird vertieft und der Patient mit der Maske beatmet, bis das auslösende Agens wieder ins Bewusstsein des Anästhesisten dringt. Der Patient war jederzeit kreislaufstabil mit Sättigungswerten > 90%.
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Fall des Monats Februar 2011 |
09.03.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patientenverwechslung während der Prämedikation
Ein ausländischer Patient, der relativ schlecht deutsch spricht, wird aus der Rettungsstelle außerhalb der Regelarbeitszeit für den folgenden Tag zu einer aufschiebbaren OP angemeldet. Der diensthabende Anästhesist geht zur Prämedikation. Es finden sich im Untersuchungsraum des Patienten 2 verschiedene Aufnahmebögen...
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Fall des Monats Januar 2011 |
02.03.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Unerkannter Pneumothorax nach vertikal inferiorer Plexusanästhesie
Bei der Prämedikation wurde als Narkoseform eine Plexusanästhesie festgelegt. Bei Eintreffen im OP zeigt der Patient bei Raumluft eine deutliche Gasaustauschstörung (SpO2 <80 %)), die Jugularvenen sind aufgrund einer bekannten Trikuspidalinsuffizienz gestaut. Es erfolgen zwei Punktionsversuche für eine vertikale inferiore Plexusanästhesie (VIP)...
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Fall des Monats Dezember 2010 |
25.01.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient mit Tonsillektomie-Nachblutung. Problemlose Einleitung. Nach Blutstillung bittet der Operateur um Anhebung des Blutdruckes, um auch bei höherem (normotensivem) Blutdruck eine erneute Blutung ausschliessen zu können.
Statt der Spritze mit Ephedrin wird die Spritze mit Atracurium gegriffen und ca. 20 mg Atracurium gespritzt. Nach ca. 30 min. jedoch problemlose Ausleitung der Narkose ohne Zeichen einer neuromuskulären Relaxierung. Der Patient wurde im Anschluss, wie vor dem Ereignis geplant, auf eine Überwachungsstation verlegt.
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Fall des Monats November 2010 |
22.11.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ein Patient wird nach einer unauffälligen Narkose in die Aufwachstation verlegt. Da es sich um den letzten Elektivpunkt handelt, werden Beatmungsschläuche, Handbeatmungsbeutel und Atemkalkbehälter abgebaut und in die Waschmaschine eingeräumt. Kurze Zeit später erfolgt die Meldung "Nachblutung im Aufwachraum" und der gleiche Patient kommt umgehend zurück in den OP. Die Anästhesie-Pflege bestückt das Narkosegerät "Cicero" mit neuen Schläuchen und startet den "Leckagetest" (Taste rechts oben). Ein Notfallnarkosetisch wird vorbereitet. Der eintreffende Narkosearzt erhält die Meldung von der Anästhesie-Pflege: "Gerät mit neuen Schläuchen getestet"; am Monitor des Narkosegerätes ist die Meldung "Standby-Leckagetest abgebrochen" zu lesen. Bei der üblichen manuellen Dichtigkeitsprüfung durch den Narkosearzt vor Narkosebeginn lässt sich kein Druck in den Schläuchen aufbauen und auch der Handbeatmungsbeutel füllt sich nicht. Es dauert einige Momente, bis der Pflegekraft auffällt, dass der Atemkalkbehälter nicht eingeschraubt ist; für den Anästhesisten war der Behälter "von oben" nicht einsehbar. Nach Einbau des Behälters ist das Gerät betriebsbereit.
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Fall des Monats Oktober 2010 |
05.11.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Während einer Metallentfernung im Mund (Tubus mittig nach unten verklebt) tritt plötzlich Frischgasmangel auf, der durch Erhöhung des Flows kurzfristig behoben werden kann. Nach einigen Minuten kann im Beatmungssystem kein Druck mehr aufgebaut werden. Die Kontrolle der Beatmungsschläuche zeigt keine Diskonnektion. Der Cuff lässt sich blocken und ist dicht. Eine Oxygenierung kann nur mit maximalem Flow und zusätzlich Flush erreicht werden. Der Operateur tastet den Tubus entlang in die Tiefe und äußert den Verdacht auf versehentliche Extubation. Der rasch zur Hilfe gerufene OA reintubiert ohne Probleme. (geblockter Cuff lag vor der Stimmritze)
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Fall des Monats September 2010 |
30.09.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Geplante Sectio in SPA. Tracheotomiebereitschaft bei erwartet schwierigem Luftweg, alternatives Equipement zur Sicherung des Luftwegs sämtlich vorhanden. Schwierige SPA, Ausdehnung bis ca. Th 4-5 bds. Intermittierende Volumen- und Akrinorgabe bei rezidivierender Hypotonie und Übelkeit.
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Fall des Monats August 2010 |
18.08.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Bei dem Patienten war eine Speichelgangsendoskopie der Glandula parotis in Intubationsnarkose geplant. Nach problemloser Narkoseeinleitung wurde jedoch vom Operateur die Glandula sublingualis endoskopiert. Der Fehler fiel erst auf nachdem der Patient bereits im Aufwachraum war. Somit war eine zweite Narkose innerhalb einer Stunde von Nöten um die richtige Speichel-drüse zu untersuchen.
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Fall des Monats Juli 2010 |
17.08.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient wurde aus dem OP auf ITS gebracht. Im Bett des Patienten lag ein Erythrozythenkonzentrat (EK) mit Konservenbegleitschein, welches als zum Patienten gehöriges EK übergeben wurde. Bei transfusionspflichtiger Blutung kam das EK direkt zum Einsatz, nachdem vom transfundierenden Arzt ein Bedside-Test durchgeführt und die Konservennummer verglichen wurde. Das EK lief ein ohne Auffälligkeiten. Erst danach fiel auf, dass das EK vertauscht wurde
und für einen anderen Patienten im OP gedacht war. Der falsche Patientenname auf dem Konservenbegleitschein wurde übersehen. Beim Nachkreuzen stellte sich die verabreichte Konserve als verträglich heraus.
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Fall des Monats Juni 2010 |
19.07.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Präoxygenierung, Einleitungsbeginn der RSI mit 5 mg Rocuronium. Nach Applikation der Primingdosis fällt der Pflegekraft auf, dass noch kein Opioid auf dem Wagen ist und sie verschwindet, um das Medikament aus dem Tresor zu holen. Der Anästhesist ist müde und verhindert nicht, dass sich die Pflegekraft entfernt, in der Erwartung einer sofortigen Wiederkehr. Das Beschaffen des Opioids dauert jedoch unerwartet lange, und der Patient gibt bereits innerhalb kürzester Zeit an, dass er keine Luft bekommt und das Gefühl hat, zu ersticken. Die Pflegekraft ist immer noch nicht zurück, so dass die RSI vorerst nicht weitergeführt werden kann. Herzfrequenz und Blutdruckanstieg bei guter Sättigung; zunehmend Tachypnoe. Nach Rückkehr der Pflegekraft erfolgt die umgehende Einleitung. Problemloser Verlauf.
Nach dem Erwachen erstes Gespräch mit dem Patienten, in dem er von seiner Erstickungsangst berichtet. Am nächsten Tag sucht der Anästhesist den Patienten erneut auf und führt ein langes und ausführliches Gespräch, in dem er erklärt, was genau sich gestern zugetragen hat. Der Patient schildert sehr eindrücklich, wie er das Gefühl hatte, zu ersticken und die Angst hatte, der Arzt würde das bewusst so tolerieren. Der Patient bekommt die Telefonnummer des Anästhesisten und wird ermutigt, sich jederzeit zu melden, wenn Gesprächsbedarf besteht. Dies wird zweimal in Anspruch genommen; der Patient erzählt in den Gesprächen davon, dass er unter extremen Schlafstörungen zu leiden hat, immer wieder mit Todesängsten aufwacht und nur mit offenem Fenster schlafen kann. Es wird um das Narkoseprotokoll gebeten, da ein Verwandter des Patienten Narkosearzt ist und angeboten hat, ebenfalls über das Geschehen mit dem Patienten zu reden. Eine Kopie wird dem Patienten ausgehändigt. Nach Monaten erfolgt die erneute Kontaktaufnahme des Anästhesisten mit dem Patienten; zu diesem Zeitpunkt deutliche Besserung der Beschwerden und Rückgewinn von Lebensqualität. Ausdrücklicher Dank des Patienten, dass das Erleben mit Offenheit diskutiert wurde. Dies hat dem Patienten laut dessen Aussage sehr geholfen, das Erlebte zu verarbeiten.
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Fall des Monats Mai 2010 |
01.06.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kind kommt statt über den AWR über die OP-Schleuse, weinend, nicht prämediziert. Übergabe von Stationsschwester, dass das Kind keinen peripheren iv-Zugang hat, dafür aber ein Hickmankatheter liegt. Angesichts des agitierten Kindes ist darüber eine i.v. Prämedikation mit Propofol geplant. Da das Kind auf dem Arm des Vaters ist und man nicht richtig an das Kind herankommt um die Lage der Infusion zu kontrollieren, wird der einzige 3 Wege-Hahn benutzt der greifbar ist und mit NaCl angespült. Als daraufhin der Verband am Kopf nass wird, bemerkt die Anästhesie-Pflege, dass es sich bei dem Zugang nicht um den Hickman-Katheter sondern um die Außenableitung handelt!!! Glücklicher Weise war es "nur NaCL", das gespritzt wurde, und die Außenableitung war bereits gezogen worden und hing noch "blind" am Patienten!!!
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Fall des Monats April 2010 |
23.04.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient im OP für Elektiveingriff vorbereitet (Monitoring, Infusion). Keine Pflegekraft vor Ort. Um den OP-Fortgang nicht zu verzögern leitet der Anästhesist – nach entsprechender Wartezeit – die Narkose ohne Pflegekraft ein. Narkoseeinleitung gelingt problemlos. Nachdem Einleitung abgeschlossen, erscheint die Pflegekraft.
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CIRS-AINS 